Российские клинические рекомендации по лечению большинства локализаций рака практически не отличаются от европейских и предполагают дорогостоящие комбинированный или комплексный методы. То есть, использование трех основных методов (хирургического, лучевого, химиотерапии). В таком лечении нуждаются не менее половины больных, но получить качественную лучевую терапию возможно далеко не всегда – не хватает ни средств, ни профессиональных мощностей. В преддверии Всемирного дня борьбы с раковыми заболеваниями, который отмечается 4 февраля, МедНовости расспросили специалистов о проблемах и возможностях российской радиационной онкологии.
Отставание в 30 лет
По мнению экспертов, дефицит радиотерапевтического оборудования в нашей стране и его качество таковы, что в целом по России отставание от должного уровня лучевого лечения можно оценить лет в тридцать. В то время, как в США имеется приблизительно 3700 линейных ускорителей, в России их всего 150, из них не более 20 последнего поколения. Стереотаксическая радиохирургия по-прежнему доступна лишь в отдельных крупных онкологических и нейрохирургических центрах, а перспективные виды лучевой терапии (протоны, тяжелые ионы и т.д.) не доступны совсем.
«Учитывая, что онкозаболеваемость будет только расти, нам следует ориентироваться на опыт развитых стран:одна установка на 250 тыс. человек, – считает управляющий директор центра лучевой терапии «ОнкоСтоп» Ксения Ловцова. – Пока же в арсенале российских врачей 1 ускоритель на 1 миллион населения. И, если, например, в США, получить лучевую терапию имеют возможность более половины нуждающихся пациентов, то в России – лишь менее 30%». Кроме того, оборудование быстро устаревает, и обслуживание его порой просто невозможно, поскольку производители перестают выпускатьзапасные части.
«Программа по переоснащению онкологической службы техникой для лучевой терапии, завершилась 7-10 лет назад, – напоминает зав. отделением радиотерапии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России Алексей Назаренко. – И в последние годы число аппаратов только уменьшается. Они уже не только не являются аппаратами последнего поколения в плане реализации современных технологий лечения, но и просто выходят из строя». Самая большая проблема этой отрасли – техническое обслуживание, говорит онколог. Денег на это выделяется мало, и экономия на запчастях приводит к быстрому выходу из строя дорогостоящего оборудования и ограничению его функциональных возможностей. Ремонтируется эта сложная аппаратура также не представителями ее производителя, а силами «домашних», не очень квалифицированных специалистов.
Но пока новой программы по оснащению радиационной онкологии не предвидится, «списывать со счетов» находящиеся в работоспособном состоянии старые аппараты, конечно, нельзя. По словам Назаренко, у лучевой терапии есть разные точки приложения. Это и радикальные методы, когда усилия направлены на излечение пациента, и разные варианты паллиативной помощи – когда речь идет о паллиативном лечении, устаревшее оборудование иногда выручает. И тут многое зависит от квалификации врача радиотерапевта.
«Обучать специалистов могут позволить себе не все»
При этом кадровая проблема стоит еще более остро, чем проблема нехватки оборудования, считает Ловцова. Специалистов, способных работать на современном оборудовании, катастрофически не хватает. Это касается и врачей, и медицинских физиков, которые рассчитывают программы облучения и занимаются дозиметрией. По данным гендиректора ФГБУ «НМИЦ радиологии» Андрея Каприна, сегодня в России требуется 1800 радиотерапевтов (работает 1000),1100 медицинских физиков (работает 380), 3,5 тысячи операторов (работает 980).
Впрочем, до недавнего времени высокойпотребности в таких специалистах в России и не было, радиотерапия начала активно развиваться в нашей стране относительно недавно,объясняет Ловцова. Дело в том, что, хотя мировые тенденции и заставляют пересматривать устоявшиеся шаблоны, «золотым стандартом» в лечении онкозаболеваний в России до сих пор считается хирургия.И не в последнюю очередь связано это и с нехваткой средств для закупки высокотехнологичного оборудования.
Между тем, впоследние годы ситуация начала меняться, в Россию пришли передовые медицинскиетехнологии, и стало понятно, что освоить их могут далеко не все. «Обучение специалистов за рубежом, посещение западных конференциймогут себе позволить немногие учреждения, в основном частные, которые можно пересчитать по пальцам, – говорит Ловцова. – К тому же, лишь 10-12% российских врачей владеют английским языком, на котором публикуется вся новая информация (поэтому мы и не приглашаем на работу сотрудника, если он не владеет иностранным языком, хотя бы в базовом объеме)».
Сегодня в России специалистов по лучевой терапии готовят всего пять медицинских вузов (и то, четыре из них начали заниматься этим в последний год).Диплом медицинского физика официально выдает одна-единственная кафедра в МГУ им. Ломоносова. По оценке Назаренко, даже если сейчас начать широкомасштабную программу обучения специалистов по лучевой терапии, до достижения нормального уровня потребуется в лучшем случае три года. То же самое и с медицинскими физиками – чтобы получить хорошего специалиста, нужно еще примерно три года после окончания вуза.
«КиберНож» и протонная терапия
Но другого пути у нас все равно нет, считает Назаренко. «Весь мир сегодня идет в сторону цифровых технологий, – говорит эксперт. – Мы имеем уже дело с виртуальной моделью пациента, и это позволяет более точно подводить дозу облучения, делать это более эффективно, с большими фракциями. Если говорить о конкретных аппаратах – это и «КиберНож», и усовершенствование обычных линейных ускорителей, и разработка новых ускорителей, таких как томотерапия».
«Основное преимущество стереотаксической радиохирургии, одним из методов которой является «КиберНож» – очень точное, не затрагивающее окружающие ткани подведение крупных очаговых доз облучения к мишени», – объясняет Ловцова. Это позволило воздействовать на такие опухоли, которые раньше было невозможно убить из-за их невысокой радиочувствительности. Сейчас, благодаря многократному увеличению дозы практически не осталось нечувствительных к облучению новообразований. Второе преимущество метода – значительно сократившийся срок лечения – с традиционных 25-30 сеансов облучения до 1-5.
Большие возможности предоставляет протонная терапия. «Конечно, это не панацея, как ее многие представляют, но в некоторых случаях протонная терапия имеет неоспоримые преимущества, – говорит Назаренко. – Особенно когда речь идет о детях, у которых могут развиваться вторичные опухоли, вызванные самим лучевым облучением».
Первый Центр протонной терапии появился и в нашей стране – в МРНЦ им. А.Ф. Цыба в Протвино. Еще два таких центра находятся в стадии строительства: государственный в Димитровграде и частный цент в Санкт-Петербурге, который будет работать на основании государственно-частного партнерства. Обсуждается еще несколько проектов – на Дальнем Востоке и в Центральном регионе. Но заработают они не скоро: запуск протонного центра обходится в сотни, иногда в тысячи раз дороже, чем центра обычной лучевой терапии и занимает иногда десятки лет.
Сегодня в России лицензированы все виды высокотехнологичного оборудования для радиотерапии,проблема в том, что катастрофически не хватает самого этого оборудования. Так роботизированных систем «КиберНож» в России всего девять, шесть из них находятся в Москве.Принадлежат они государственным, ведомственным и частным клиникам. И с ними точно такая же проблема, как и со всей остальной техникой для лучевой терапии – нет хорошего сервиса, говорит Назаренко. Поэтому половина «КиберНожей» на сегодняшний день не работает.
Квоты и реестры
Но даже это не самая большая проблема, говорят эксперты. По словам Ловцовой, в центре лучевой терапии «ОнкоСтоп» трудностей с сервисным обслуживанием нет, а сам аппарат «КиберНож» работает максимально точно по всем стандартам. И в целом сегодня в стране есть хорошо оснащенные центры радиационной онкологии, где работают грамотные специалисты и можно получить адекватное лечение. Но при этом числоквотв государственных учреждениях ограничено, а частным медорганизациям до сих пор не позволялось оказывать услуги в рамках госгарантий по высокотехнологичной медпомощи (ВМП), не включенной в базовую программу ОМС.
Изменить эту ситуацию может принятое 8 декабря 2017 года постановление правительства РФ, утвердившее Программу госгарантий на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020годов. Этот документ позволяет частным медцентрам, включенным с 1 января 2019 года в специальный перечень-реестр Минздрава, оказывать ВМП за счет Федерального фонда ОМС. Свой реестр видов ВМП по дистанционной лучевой терапиив дополнение к базовой программе ОМС выделен и в территориальной программе госгарантий Москвы. «В условиях дефицита оборудования, такой шаг реально может сделать качественное лучевое лечение более доступным, – считает Ловцова. – Но пока не известны ни сроки, ни критерии, по которым частные центры будут включаться в этот перечень».
По словам Назаренко, себестоимость лучевого лечения настолько высока, что в большинстве стран мира оно находится на дотации государства. В России невозможно существование ни одного успешного частного проекта, если у него нет поддержки государства – самому пациенту заплатить за такое лечение практически не реально. В качестве удачного примера государственно-частного партнерства он привел участие питерского частного центра ЛДЦ МИБС в реализации программы ОМС на территории региона. Такая практика отработана и на федеральном уровне по другим направлениям, например, государство покупает у частников услуги по гемодиализу.
Еще один пример государственно-частного партнерства – Центр лучевой терапии проекта «ОнкоСтоп», открытый в 2013 году в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. Сотрудничество с частными лучевыми центрами может быть очень выгодно государству, считает Ловцова. Проектирование и строительство нового специализированного каньона, покупка и постгарантийное сервисное обслуживание оборудования, специализированные тренинги для медперсонала за рубежом – все эти расходы, которые исчисляются миллионами условных единиц, ложатся на плечи инвестора. Но в обмен на это частный медицинский сектор должен иметь гарантии того, что государство будет закупать его услуги. По-другому вернуть вложенные средства в условиях низкой платежеспособности пациентов и отсутствия индустрии добровольного медстрахования в сфере онкологии практически невозможно.
«Важно уравнять условия между медучреждениями всех форм собственности, чтобы каждый пациент, независимо от социального положенияи платежеспособности имел возможность выбирать, где ему лечиться (в частном или федеральном центре), – говорит Ловцова. – Появление Программы госгарантий на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020годов может дать частным инвесторам больше уверенности в том, что их инвестиции будут, как минимум, оправданы. Теперь осталось только реализовать все это на практике».
