Когда человеку с онкозаболеванием назначают химиотерапию, многих охватывает паника – эту часть комплексного лечения рака до сих пор окружает множество домыслов и мифов, которые, как правило, не соответствуют действительности. Химеотерапия, действительно, на самая приятная вещь, но это именно терапия, при которой в организм с определенной периодичностью вводятся препятствующие клеточному делению лекарственные препараты. А отказываясь от лечения, пациент теряет драгоценное время и шансы на выздоровление.
О современных методах лечения рака, возможностях химиотерапии, иммунотерапии, таргетной терапии говорили в эфире радиостанции «Медиаметрикс» ведущий программы «Онкология с профессором Махсоном», руководитель Онкологического центра МЕДСИ профессор Анатолий Махсон и зав. отделением химиотерапии московской городской онкологической больницы №62, к.м.н. Даниил Строяковский.
Химиотерапия (ХТ)
Классический метод лекарственной терапии рака, появившийся больше 60 лет назад не утратил актуальности сегодня, и не исчезнет из арсенала онкологов в будущем. Именно благодаря ХТ были достигнуты основные успехи в лечении онкобольных и повышении их выживаемости. Сегодня, когда появились и другие методы лекарственной терапии, именно их комбинации позволяют подобрать оптимальный вид лечения для конкретного пациента.
Существует два основных вида ХТ – адъювантная и неоадъювантная. Под неоадъювантной ХТ понимается курс лечения, проводимый перед удалением локальной опухоли для улучшения результатов операции или лучевой терапии, предотвращения образования метастазов, либо ликвидации возможных микрометастазов. Такая терапия при многих трудных и местнораспространенных локализациях позволяет переводить болезнь в операбельную стадию. После операции и гистологического исследования удаленной опухоли, ХТ можно скорректировать.
Синонимом адъювантной терапии можно назвать «лечение рисков». Такая терапия проводится после операции с целью уничтожить отдаленные микрометастазы. И здесь не существует общего шаблона. Очень важно оценить целесообразность применения ХТ для каждого конкретного больного – понять, когда эффективность такого лечения превышает вред, связанный с токсичностью препарата.
На сегодняшний день наиболее хорошо изученная в этом плане локализация – рак молочной железы. Известно, что применение адъювантной терапии снижает риск прогрессирования заболевания до 20%. Столько же дает гормональная терапия, и чаще всего используется их сочетание. На 15-20% снижает риск прогрессии применение ХТ при 3 стадии колоректального рака. При этом на 2 стадии, когда нет метастазов в лимфоузлы – эффективность такой терапии составляет всего 2-5% всего. И ее применение может быть оправдано для больных моложе 50 лет с наиболее агрессивной формой опухоли.
Таргетная терапия (ТТ)
Очень эффективная таргетная терапия действует направленно на мишени – некоторые белки, которые являются драйверами онкогенеза (в них находится ведущая генетическая поломка). Впервые появилась возможность «выключить» этот ключевой для онкогенеза белок. Самый первый таргетный препарат Гливек, назначенный больным с миелолейкозом, «попал в точку». Течение болезни изменилось кардинально, и продолжительность жизни выросла с 3-4, как минимум, до 10 лет.
Хотя сама понятие ТТ появилось всего 15 лет назад, ее нельзя назвать абсолютно новым методом. Так, гормонотерапия рака молочной железы, предстательной железы также направленна на определенную мишень – а именно на связь опухолевых клеток с половыми гормонами и блокировку соответствующих рецепторов. Принцип гормотерапии врачи интуитивно применяли еще 100 лет назад, когда удаляли яичники женщинам с раком молочной железы, по механизму действия это – тончайшая таргетная терапия.
В наши дни эту роль играют моноклональные антитела (антитела, способные связываться с конкретными антигенами), которые действуют на конкретный мембранный рецептрор на опухоли и таким образом останавливаеют патологический каскад белков, запускающих патологический процесс.
Таргетная терапия радикально изменила течение маланомы, в лечение которой долгие годы была жуткая стагнация. И применявшаяся при меланоме ХТ была эффективна лишь в 2-15% случаев. Сегодня, благодаря появившимся с 2011 года препаратам таргетной и иммуннотерапии, которые напрочь выключают ключевой белок, смертельная опухоль тает на глазах, полностью рассасываются метастазы. Сегодня во многих странах уже отказались от ХТ при меланоме. И там, где ее используют, делают это только по бедности или совсем от безысходности – когда уже все перепробовано.
Главный принцип действия таргетной терапии («стрельба» по мишени) требует точного определения этой мишени. Например, существует очень эффективный при раке легкого препарат, но он действует только при одной-единственной мутации гена. Поэтому очень важно поставить точный морфологический диагноз с выделением ключевых для опухоли маркеров до начала лечения. Сегодня основное место, где рождается диагноз и формируется план лечения – отделение патологии, располагающее качественными лабораториями иммунно-гистохимической, молекулярно-генетической и ПЦР-диагностики. Ошибка в диагнозе сегодня обходится очень дорого – и в прямом (траты на дорогостоящий, но бесполезный препарат), и в переносном смысле.
Отличие ХТ от таргетной терапии
Это отличие заключается в принципе действия: если ХТ направлена на то, чтобы убить раковую клетку, то таргетная запускает механизм ее запрограммированной гибели, воздействуя на один из способов ее жизнедеятельности, что тормозит ее развитие. В том, как заставить опухоль погибать, большой разницы ля пациента нет. Проблема заключается в том, что ХТ агрессивно действует и на нормальные клетки.
Сочетания химио- и таргетной терапии
При этом есть локализации, для которых очень хорошие результаты дает грамотное сочетание таргетной и химиотерапии, когда ХТ добивает запущенный моноклональными антителами процесс. Наиболее яркий пример – таргетная терапия HER2- позитивного рака молочной железы, удваивающая эффект классической ХТ. Благодаря этому сегодня пациентки, которые раньше в 80% были обречены на метастазы, начали излечиваться.
Более того, если раньше рак молочной железы раньше был абсолютным показанием для прерывания беременности, то сейчас появилась возможность сохранить жизнь и ребенку, и его матери. И сама болезнь во время беременности перестала рассматриваться, как фатальная. Хотя на фоне беременности таргетная терапия не назначается, есть возможность благодаря ХТ доносить беременность, а потом продолжить лечение более агрессивными методами. Этот подход пришел из гематологии, где впервые начали применять ХТ на фоне беременности. Даже в очень тяжелых ситуациях.
Иммунотерапия (ИТ)
Это еще один новый класс препаратов, задача которого не стимулировать свой собственный иммунитет, а заставить его распознать опухолевые клетки и начать с ними бороться. Клетки нашей иммунной системы – Т-лимфоциты – видят опухоль, понимают, что что-то здесь не так и даже контактируют своими рецепторами с рецепторами на опухолевой клетке. Но опухоли удается их обмануть, каким-то образом она подает рецепторам лимфоцитов сигнал: «не трогайте меня, я своя», и они отплывают, не атакуя раковую клетку.
Принцип иммуннотерапии использовался при пересадки костного мозга при лейкозах и лимфомах – донорские лимфоциты не просто видели опухоль, но и воспринимали ее как врага. Но при большинстве солюдных опухолей добиться такого эффекта не удавалось.
Прорыв произошел в последние 5-6 лет. Были найдены так называемые чек-поинт ингибиторы – контрольные точки, которые отвечают за взаимодействие между Т-лимфоцитом и опухолью и срывают с нее шапку-невидимку. И на основании этого появились иммунноонкологические препараты – моноклональные антитела, которые действуя либо на сами лимфоциты, либо на опухолевую клетку, смогли наконец-то разорвать эту патологическую связь.
Терапии моноклональными антителами стали поддаваться меланома и немелкоклеточный рак легкого, рак мочевого пузыря, почки, головы и шеи. Огромное число пациентов получило шанс полного выздоровления даже при наличие отдаленных метастазов, которые теперь добивает сама иммунная система. И врачи констатируют полную ремиссию без лечения – иммунитет человека надежно контролирует болезнь.
Преимущества иммунотерапии перед ХТ и таргетной терапией
Скрыться от «прозревшего» иммунитета опухоли гораздо сложнее, чем от ХП, к которой достаточно быстро у человек вырабатывается резистентность. Гены лекарственной устойчивости избавляют опухоль от опасности, и эта проблема является основным лимитом ХТ. Практически то же самое происходит и с таргетной терапией: опухоль постоянно ищет способы своего выживания, появляются клоны, которые позволяют обойти заблокированный белок, и лекарство перестает работать.
По мнению врачей, будущее – за иммуннотерапий. Но пока, к сожалению, это тоже далеко не панацея. Чувствительны к ИТ только 10-15% опухолей, а остальные (с высоким процентом мутационной нагрузки) так и остаются невидимыми. Поэтому основная ставка сегодня делается на комбинацию методов, которая поможет вылечить максимальное число больных.
