С чем попадают в подмосковные травмпункты москвичи, зачем нужна трехуровневая система травматологических центров и возможна ли в районной больнице медпомощь мирового уровня, рассказал Медновостям руководитель травмоцентра Сергиево-Посадской районной больницы д.м.н. Андрей Павлов.
Андрей Игоревич, хирургам в малых городах, в отличие от их коллег из центральных клиник, приходится быть универсалами и оказывать практически любую помощь. Хорошо это или плохо?
– Это вынужденно. И потом, настоящих универсалов осталось не так много. Это люди старой школы, и не обязательно в регионах. Такие специалисты, например, возглавляют отделения в ЦИТО, Боткинской больнице, институте Склифосовского. А молодое поколение уже более узкоспециализировано. Сегодня идет достаточно жесткое разграничение даже внутри одной специальности, и, на мой взгляд, это правильно. Есть отделения, которые занимаются только артроскопическими методиками или протезированием тазобедренного и коленного сустава, выполняя эти операции на потоке.
Но в небольших городах, где такое невозможно, врачам приходится быть специалистами в смежных дисциплинах. И далеко не всегда это идет на пользу больным. Так, многие травматологические центры до сих пор занимаются лечением ожогов, что, в общем, хотя и является травмой, но требует совершенно иного подхода. Кроме того, ожоговые больные всегда первично инфицированы. И их лечение на базе травматологических отделений, где проводятся «чистые» операции на костной системе, на суставах, на самом деле, просто вредно.
И где же выход?
– Выход в построении трехуровневой системы травмоцентров. Это очень правильная идея, которая пришла к нам и в Европу из США. И в Московской области такая система уже отлажена. Травмоцентры третьего уровня работают в небольших больницах. Второй уровень, как наш, несет самую большую нагрузку и оказывает максимальный объем помощи. В центрах первого уровня, которых на всю область всего пять, есть отдельные нейрохирургические, сосудистые отделения, куда при невозможности справиться с патологией, мы транспортируем больных. Чаще всего это касается пациентов с тяжелой сочетанной травмой, пострадавших в ДТП, детей. За последнее время вертолеты санавиации забрали у нас пять детей с тяжелой черепной травмой.
Еще очень важно то, что сегодня травматология, как и вся медицина, стандартизируется. Не должно быть разброда и шатания, клинические рекомендации разрабатываются отечественными и мировыми ассоциациями травматологов-ортопедов, постоянно обновляются, и их следует четко и грамотно выполнять. А момент творчества, который конечно же присутствует в нашей работе, наступает, когда больной стабилизирован, и мы планируем следующий этап операции.
Какие возможности есть сегодня у травматологии второго уровня?
– Клиник, имеющих возможность оказывать практически весь спектр травматологической помощи, в Московской области совсем не много. Но мы входим в их число. Мы владеем всеми малоинвазивными методиками, выполняем эндопротезирование суставов, остеосинтезы (фиксацию костей всех сегментов), так называемые, погружные операции на костях таза – это такой олимп в травматологии. Лечим больных с сочетанной травмой, с ожоговой травмой. Выполняем на месте все фиксации позвоночника – у нас есть свой нейрохирург, а при необходимости приглашаем специалистов из нейрохирургического центра города Долгопрудного. Кроме того, мы единственная клиника в Московской области, в штате которой есть кистевой хирург, владеющий, в том числе, технологиями остеосинтеза мелких костей, кисти, предплечья.
Одно из отделений нашего Центра занимается лечением больных пожилого и старческого возраста с повреждением проксимального отдела бедра (перелом шейки бедра, переломы в вертельной области и подвертельные переломы). Это огромная проблема. Ведь, к примеру, при переломе голени или лодыжек можно наложить гипс, обломки прекращают двигаться, и боль стихает. А у человека с переломом шейки бедра осуществить иммобилизацию невозможно. В чужих стенах и с постоянной болевой импульсацией у пожилого человека развивается травматическая болезнь, которая приводит к психическим нарушениям – он перестает узнавать родственников, возбуждается.
Конечно, мы применяем седативную терапию, но главное – это максимально быстрая стабилизация перелома, потому что как только человек понимает, что он может сидеть, он оживает. В прошлом году мы выполнили порядка 260 операций таких операций больным в возрасте от 72 до 95 лет. Сейчас в отделении лежит бабушка 1923 года рождения, завтра мы с Божьей помощью снимем ей швы и отпустим домой.
Раньше о таком нельзя было даже мечтать.
– Да. Еще совсем недавно такой перелом для пожилого больного был приговором. Более того, во многих местах так до сих пор, и это тоже огромный «минус» небольших городов. Сегодня мало кто целенаправленно этим занимается. Это очень сложный контингент больных, требующий быстрой и адекватной помощи, малоинвазивных методик. А еще кроме непосредственно лечения, надо решать массу оргвопросов. У нас есть внутренние регламентирующие приказы, которые нам помогли разработать коллеги из ЦИТО. Конечно, нам до них далеко, в ЦИТО таких больных оперируют в течение суток-двух с момента поступления, но мы все-таки стараемся делать это в течение пяти суток. Мы принимаем больных из соседних районов, и даже из других регионов, откуда люди привозят своих стариков, узнав, что есть место, где им помогут.
И какими силами справляетесь с таким объемом работы?
– У нас два травматологических отделения, возглавляемых очень опытными заведующими, по два врача и по два дежуранта в каждом отделении, плюс кистевой хирург. Хирургическое отделение, которое занимается осложнениями при тяжелой сочетанной травме, сопровождающейся разрывом печени, селезенки, повреждением легочной ткани. И, конечно, в нашем же подчинении находится линия первичной обороны – травмпункт, через который летом за смену проходит до 120 пациентов.
Обычно травмированных пациентов больше зимой, когда гололед.
– У нас сейчас вообще пропала сезонность, оба отделения заполнены всегда. Зимой это, в основном, жители города и района. А летом к ним добавляются приехавшие на дачу москвичи, уверенные, что они – прекрасные специалисты в работе с режущими инструментами. И мы получаем большое количество отсеченных пальцев, перерезанных сухожилий. В таких случаях первичная помощь должна быть оказана как можно быстрее – это очень важно при травме кисти.
А еще очень важно соответствующее оснащение.
– Оснащения всегда хочется больше и лучше. У нас достаточно изношенное оборудование, но оно еще рабочее. И главное, в областном минздраве уже рассматривается заявка от нашей больницы по оснащению травмоцентра. Речь идет о дополнительном инструментарии, оснащении для нейрохирургии, микроскопе, позволяющем заниматься реимплантацией отчлененных конечностей. Кроме того, в заявке есть артроскопическая стойка для малоинвазивных операций на коленном суставе. Как только она у нас появится, мы обучим этим методикам наших врачей, и пациентам не придется ездить за такой помощью в Москву.
Технологии совершенствуются сегодня очень быстро. Но нельзя забывать и о том, что мы называем начальным образованием, закладывающем базовые принципы травматологии. Если ты приучен грамотно обследовать больного, понимаешь, как провести предоперационное планирование, умеешь работать с результатами лучевой диагностики, – то да, хорошее оснащение будет тебе здорово помогать. А если нет, то, как говорят, техника в руках дикаря – просто груда металла. И, конечно, врач никогда не должен прекращать учиться. Постоянно появляется что-то новое на рынке (не очень люблю это слово, но без него никуда) медицинской продукции, разрабатываются новые методики. И если ты не будешь постоянно развиваться, посещать серьезные симпозиумы и семинары, в том числе, зарубежные, то очень быстро отстанешь.
В Подмосковье каждая районная больница должна работать, как скоропомощная. Всегда ли это получается?
– Получается. Но конечно, травматология высокого уровня может существовать только в большой многопрофильной больнице. Когда Скорая помощь сообщает с места ДТП о тяжелой сочетанной травме, в приемном покое больного сразу же встречает реаниматолог и травматолог. Затем его везут зеленым коридором сразу в реанимацию, где начинают противошоковые мероприятия. Либо, если позволяет состояние – в рентген-диагностическое отделение на КТ всего тела, где сразу выявляется характер всех повреждений.
Если у человека перелом ребер с повреждением легочной ткани, с пневмотораксом, с гемотораксом, после реанимации его переводят в хирургическое отделение. Справившись с хирургической патологией, возвращают его к нам. Больные с таким грозным осложнением, как тромбоэмболия сразу попадают в кардиореанимацию. Но как только нам позволяют реаниматологи, мы оперируем таких больных, стабилизируем переломы аппаратами наружной фиксации. Поэтому, слава богу, при лечении тяжелой сочетанной травмы наша больница уже второй год находится в так называемой зеленой зоне – то есть, у нас небольшая смертность.
Многие считают, что травматолог – это не тот специалист, к которому обращаются для профосмотра. Не занимается выявлением болезней опорно-двигательного аппарата и диспансеризация.
– Консультация травматолога на самом деле нужна всем. Например, просто наблюдая за тем, как идет человек впереди меня, я могу диагностировать у него патологию тазобедренного сустава или сколиотическую деформацию – это то, чему изначально учат в хорошей травматологической школе. Нередко люди с болями в тазобедренном суставе бесконечно ходят к неврологу и лечатся по проводу не существующей люмбалгии, а выясняется, что у них тяжелое повреждение, коксартроз тазобедренного сустава.
Еще у нас огромное количество молодых женщин живут, не зная об этом, с первичными дисплазиями, а после родов начинают испытывать сильнейшие боли в тазобедренных суставах. И, когда мы видим их снимки, то понимаем, что заболевание было давно, возможно даже это врожденная дисплазия, а роды стали пусковым механизмом к дальнейшему разрушению сустава. Так что, если со временем консультация травматолога войдет в диспансеризацию, будет неплохо.
А чем травматолог может помочь своему больному в плановом порядке?
– Плановая травматология – это всегда ортопедия, лечение врожденной патологии, каких-то последствий травм, либо заболеваний, которые развиваются долгие годы, лишая человека возможности двигаться. Например, при артрозе коленного сустава – это протезирование по системе ВМП. Сейчас мы направляем больных в МОНИКИ, но, думаю, что скоро получим лицензию на ВМП, чтобы люди могли получать эту помощь дома. А пока пациенты ждут квоты или не настроены на протезирование, им может помочь консервативное лечение – анестезированная терапия, внутрисуставные блокады, физиотерапия.
Травма – это постоянная боль. Сейчас в нашей стране, меняется отношение к обезболиванию. И вам, наверное, стало легче работать?
– Человек не должен испытывать боли после операции. Боль может привести к чему угодно, включая острый коронарный синдром. И «немного потерпеть» – это очень плохой совет. Но вот чему я не перестаю удивлять. Когда мы оперируем молодых людей, после прекращения действия спинальной анестезии они просят обезболить их каждый час, и мы, естественно, это делаем, потому что это входит в стандарт послеоперационного ведения больных. А вот 90-летние женщины сами могут вообще не попросить обезболивания – настолько они неизбалованны и привыкли всю жизнь терпеть.
А что для Вас самое сложное в работе с пациентами?
– Мне проще ответить, что самое легкое. Для меня – это оперирование, потому что больше всего в жизни я люблю оперировать, и когда попадаю в операционную, там я дома. Все остальное уже сложнее. От предоперационного планирования, подготовки какой-то документации до разговора с родственниками больных.
Бывают моменты, когда больных и их родственников видеть не хочется?
– Нет, у меня не бывает. Я вырос во врачебной семье и не представлял для себя никакой другой специальности. А во время становления, как врача, у меня были такие учителя, которые научили, что надо терпеть: люди разные, но это пострадавшие люди, которые приходят к нам со своим горем, и мы просто должны им помочь. И потом многие наши пациенты настолько заинтересованы в том, чтобы встать и ходить, что, видя такую отдачу, хочется работать еще больше. Иногда проходишь мимо палаты, а тебя больная зовет: «Андрей Игоревич, вы обещали со мной сегодня походить».
Знаете, я ведь коренной москвич, и большой отрезок своей профессиональной карьеры проработал в системе московского здравоохранения. Но, я очень доволен, что попал в Сергиев Посад. Здесь живут удивительные люди, и с ними намного легче работать, чем с жителями столицы – и с самими больными, и с их родственниками.
